Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Название инсулина длительного действия на 2022 год по льготе». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Родителям маленьких детей хорошо знакомы цены на лекарства — обычная простуда может обойтись в 2-3 тысячи рублей. При этом уже более 10 лет в стране действует Постановление Правительства № 890 от 30.07.1994, о котором во многих муниципальных поликлиниках и больницах старательно умалчивают.
В Постановлении перечислены льготные категории граждан, имеющих право на обеспечение бесплатными медикаментами, а также приведен список бесплатных лекарств для детей. Перечень включает необходимый минимум из всех групп препаратов.
Перечень бесплатных лекарств утверждается в начале календарного года и действителен в течение всего года.
Правительство не стало делить детей на отдельные категории — список бесплатных лекарств до 3 лет одинаковый для всех, он не зависит от уровня дохода семьи, наличия или отсутствия у ребенка хронических заболеваний или статуса инвалидности.
Минздрав выделяет для каждого населенного пункта фиксированный размер средств для обеспечения бесплатными лекарственными препаратами. При превышении этого лимита выдача рецептов на бесплатные лекарства прекращается.
Список бесплатных лекарств для детей в 2022 году
Кто может рассчитывать на бесплатные лекарства в 2022 году? Приведем список категорий детей, обладающих правом на получение льготных медикаментов:
1. Все малыши до 3 лет, проходящие амбулаторное лечение.
2. Дети дошкольного возраста (до 6 лет включительно) из семей, в которых воспитывается от 3-х детей.
3. Дети, имеющие инвалидность.
Важно! Родители лиц, получивших статус инвалидов детства, имеют право на бесплатные медикаменты до достижения подопечными возраста 18 лет.
Льгота не распространяется на мам, отказавшихся от соцпакета в пользу материальной выплаты.
Согласно Постановлению Правительства РФ для получения бесплатных лекарств ограничения по цене, количеству или срокам не существуют. Если ребенок болеет более двух раз в месяц, ему все равно положены лекарства в необходимом количестве.
Бесплатные лекарства до 3 лет ребенка, указанные в перечне Постановления Правительства, включают несколько групп востребованных препаратов:
1. Анальгетики — лекарства, предназначенные для снятия болевого синдрома (Парацетамол, Морфин).
2. Антигистаминные препараты — средства против аллергии (Супрастин, Клемастин).
3. Противовоспалительные — средства, останавливающие воспалительные процессы в организме и способствующие снижению температуры (Ибупрофен, Месалазин).
4. Противосудорожные — средства для лечения мышечных судорог и эпилепсии (Фенитоин).
5. Антиинфекционные препараты, или антибиотики — средства подавления бактерий и микробов (Ампициллин, Ванкомицин).
6. Антидепрессанты, нейролептики, антипсихотические и другие медикаменты, предназначенные для лечения нарушений в работе центральной нервной системы (Винпоцетин, Клозапин).
7. Группы препаратов для лечения диабета — сахароснижающие, улучшающие чувствительность к инсулину, гипогликемические средства (Глипизид, Инсулин растворимый).
8. Анксиолитики — препараты для устранения нарушений сна (Золпидем, Диазепам).
9. Средства для лечения грибка (Гидрокортизон).
10. Противовирусные — всем знакомые средства для лечения простуды и насморка, а также вирусов иного происхождения (Анаферон, Виферон, Ацикловир).
11. Средства, нормализующие работу ЖКТ — противодиарейные, адсорбенты и другие вещества, способствующие правильному пищеварению (Бифидобактерии бифидум).
Указанные препараты присутствуют в различных формах, среди которых таблетки и капсулы, порошки и суспензии, капли и растворы, мази и гели. Распространенные медикаменты и их наиболее распространенные формы присутствуют в аптеке практически всегда.
Следует отметить тот факт, что изначально в Правительстве не планировали ограничивать медикаментозные средства списком. Предполагалось, что каждое лекарство, выписываемое педиатром для лечения ребенка до 3 лет, станет доступным в аптеке бесплатно. Но на сегодня лекарства ограничены строгим списком, формируемым региональными властями, а входят в него лишь несколько десятков наименований.
В каждом регионе в зависимости от финансовых возможностей федеральный список лекарств дополняется своим. Поэтому перечень лекарственных препаратов для детей до 3 лет и детей до 6 лет из многодетных семей может включать от 189 до 400 наименований.
Совет! Чтобы точно узнать, какие лекарства доступны родителям в своем регионе проживания, следует обратиться в поликлинику по месту жительства. Информацию могут предоставить в регистратуре или у педиатра.
При определенных заболеваниях детям до 18 лет также полагаются бесплатные лекарства.
Для получения рецепта на лекарство необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления. На дому педиатр рецепты не выписывает.
Для выписки рецептов используются особые бланки (форма 148-1/уО4л), на которых ставится 2 печати: врача (педиатра) и поликлиники.
Рецепт выдается в трех экземплярах:
— первый экземпляр врач вклеивает в амбулаторную карточку малыша;
— второй и третий экземпляры отдаются родителям для получения лекарства в аптеке.
Для выписки рецепта врачу необходимы следующие документы (вместе с ксерокопиями):
— свидетельство о рождении малыша;
— СНИЛС и полис ОМС, оформленные на ребенка;
— документ, подтверждающий место жительства малыша (справка из ЖЭКа).
Внимание! В рецепт на этом бланке должны входить только те препараты, которые включены в список бесплатных лекарств детям до 3 лет.
Получить препараты можно в любой из муниципальных аптек населенного пункта. Обычно информацию об адресах аптек выкладывают на официальном сайте округа или района. Обо всех государственных аптеках поблизости известно и самому педиатру.
Важно! Педиатр не вправе требовать от родителей справку о доходах для признания семьи нуждающейся в льготах. Бесплатные лекарства детям до 3 лет — это общедоступная льгота, не имеющая зависимости от уровня дохода семьи.
Современные препараты инсулина
Зачем нужен инсулин между приемами пищи и ночью, когда организм не снабжается углеводами?
На уровень сахара в крови влияет не только пища. Ночью и в длительных промежутках между приемами пищи печень выделяет в кровь глюкозу, которая необходима для работы мозга. Гормоны, противодействующие инсулину – гормон роста, кортизол, адреналин, глюкагон – работают круглосуточно, эффективно повышая гликемию. Поэтому инсулин нужен независимо от того, что мы едим.
Именно так работает здоровая поджелудочная железа – она выделяет инсулин в очень небольших количествах в течение дня. А когда уровень сахара в крови начинает расти при приеме пищи, она выбрасывает большое количество инсулина.
Цель инсулиновой терапии у людей с диабетом состоит в том, чтобы воссоздать этот режим. То есть нужно вводить инсулин и поддерживать нормогликемию в голодный период и при приеме пищи. Для этой цели используются человеческие инсулины промежуточного действия или аналоги длительного действия, а во время еды – быстродействующие инсулины NPH или аналоги короткого действия.
Идеальный базальный инсулин должен, прежде всего, быть стабильным, что означает, что в течение всего периода его активности он должен снижать уровень сахара в крови с одинаковой интенсивностью, и даже не понижать его, а «контролировать». Главные преимущества аналогов инсулина длительного действия, таких как Лантус и Левемир, – беспиковый профиль активности и время активности в организме – до 24 часов.
На момент их появления на рынке это была революция по сравнению с ранее доступным человеческим инсулином длительного действия. Старые препараты были активными максимум до 18 часов, и поэтому должны были вводиться два раза в день. Также они имели четкий пик действия, наступающий через 8 часов после инъекции, что повышает риск развития гипогликемии в ночное время. Туджео и Тресиба, как и Лантус, – инсулины с ровным профилем действия.
Инсулин Туджео – не что иное, как хорошо известный диабетикам Лантус, только гораздо более концентрированный. Это означает, что его можно вводить в меньшем объеме. Стандартно Лантус выпускается в концентрации 100 единиц на 1 мл, в случае Туджео концентрация составляет 300 единиц на 1 мл. Таким образом, можно сказать, что Туджео – это концентрированный Лантус.
Что это значит для пациентов? Во-первых, они могут вводить себе меньшие дозы базального инсулина. Для людей с сахарным диабетом 1-го типа это не имеет большого значения. Однако среди пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2 типа и высокой инсулинорезистентностью, есть те, кому требуется более 100 единиц базального инсулина в день. В этом случае объем вводимой дозы имеет большое значение.
Меньшие дозы вызывают незначительное повреждение подкожной клетчатки. Более того, было обнаружено, что объем дозы также влияет на действие самого инсулина. Исследования, сравнивающие инсулины Туджео и Лантус, показали, что более концентрированная форма инсулина гларгин (активный ингредиент обоих препаратов) характеризуется большей стабильностью действия, несет меньший риск гипогликемии и меньший риск увеличения веса. Эти преимущества были особенно отмечены у пациентов с ожирением, получавших высокие дозы инсулина.
Подводя итог, можно сказать, что Туджео – это концентрированная форма инсулина гларгина, доступная в более низкой степени в Лантусе или в биоподобном инсулине Абасаглар. Это инсулин, который действует в течение 22-24 часов. Но важно следить за временем введения. Если пациент, который обычно вводит базальный инсулин в 9 часов вечера, забывает об инъекции и дает ее, например, с опозданием на три часа, у него, скорее всего, разовьется гипергликемия.
Тресиба – это новый аналог человеческого инсулина, имеющий сверхдлительное действие. Время его активности в организме превышает 42 часа. Активным веществом в Тресиба является инсулин деглудек. Наиболее важные различия в отношении инсулина Лантус касаются его гибкого введения. В этом случае нет необходимости придерживаться стандартного времени введения базального инсулина, за исключением того, что его не следует применять чаще, чем каждые 8 часов.
Инсулин деглудек имеет очень стабильный и предсказуемый профиль действия. Это лекарство, которое действует не сразу, создавая своего рода инсулиновые отложения в подкожной клетчатке. Этот депозит постепенно попадает в кровоток.
После начала инсулиновой терапии этим препаратом полный спектр его действия виден через 8 дней регулярного применения. Только по истечении этого времени отложение инсулина в подкожной клетчатке достаточно стабилизируется, чтобы можно было, например, оценить, правильно ли выбрана доза препарата. Это, конечно, не означает, что Тресиба не работает в первый день введения. Но для того чтобы он работал на полную мощность, он должен успеть «акклиматизироваться» в организме. Это следует иметь в виду при начале и завершении инсулинотерапии этим препаратом. В этих случаях также нужно около недели.
Исследования показали, что использование Тресиба оказывает такое же влияние на уровень гликозилированного гемоглобина, как и лечение с помощью Лантуса. Но у пациентов, использующих аналог сверхдлительного действия, в более 50% случаев наблюдалась менее тяжелая гипогликемия (включая ночной период) и примерно в 40% реже гипогликемия.
В то же время исследования показали, что риск развития сердечно-сосудистых событий с использованием инсулинов Тресиба и Лантус сопоставим, хотя он зависит от частоты и тяжести эпизодов гипогликемии. Тресиба обычно требует меньших доз инсулина, чем Лантус, поэтому при смене препарата рекомендуется снизить дозировку на 20%.
Инсулин Тресиба доступен во флаконах и в виде одноразовой ручки. Он позволяет вводить до 160 единиц инсулина в одном болюсе, что полезно для людей с очень высокой инсулинорезистентностью, которым приходится вводить очень большие болюсы инсулина за один раз.
Инсулин короткого действия, также известный как нейтральный или регулярный инсулин, обычно принимают перед едой, поскольку для попадания в кровь ему требуется 30 минут. В зависимости от Вашей реакции на инсулин терапевт и (или) Ваша команда по лечению диабета порекомендует Вам, за сколько времени до еды его необходимо принимать.
Инсулин короткого действия: основные факты
- Животный или человеческий инсулин
- Принимается перед едой
- Достигает кровотока примерно за 30 минут
- Период максимальной эффективности составляет 2–4 часа
- Остается в крови до 8 часов
- Обычно вводится с помощью шприца или шприц-ручки с инсулином
- Цель — предотвратить скачки уровня сахара в крови после приема пищ
Инсулин длительного действия зачастую также именуется как «мутный инсулин» или «млечный инсулин» (за исключением препаратов Гларгин и Левемир, которые представляют собой прозрачные жидкости)1.
Инсулин длительного действия: основные факты
- Животный инсулин или его аналог
- Обычно вводится один раз в день
- Достигает кровотока примерно через 30 минут
- Отсутствует период максимальной активности
- Остается в крови на период до 24 часов
- Обычно вводится с помощью шприца или шприц-ручки с инсулином
- Цель — обеспечить накопление фонового инсулина
Инсулин длительного действия вводится с целью обеспечить непрерывный поток инсулина на протяжении всего дня. То есть он имитирует функцию поджелудочной железы здорового человека, помогая контролировать уровень сахара в крови в периоды отсутствия пищи. Поскольку у него отсутствует период максимальной активности и он продолжает функционировать на протяжении всего дня, важно вводить его каждый день в одно и то же время. Это поможет Вам избегать потенциальных задержек поступления инсулина и предотвратить двойную активность инсулина короткого и длительного действия.
Инсулин длительного действия и ночная гипогликемия
Инсулин длительного действия играет критически важную роль в снижении риска ночной гипогликемии, поскольку продолжает обеспечивать низкий уровень инсулина во время сна2.
Инсулин — гормон, который вырабатывают бета-клетки поджелудочной железы. Он необходим клеткам организма, чтобы они могли вывести глюкозу из крови и использовать ее для собственных «нужд».
При сахарном диабете 1-го типа поджелудочная железа не может вырабатывать достаточное количество инсулина, и единственная возможность компенсировать опасный дефицит — введение гормона извне в составе инсулинотерапии. При диабете 2-го типа инсулин вырабатывается в достаточном количестве, но клетки организма не реагируют на него нормально — снижается чувствительность тканей к инсулину. Чтобы ее повысить, вводят пероральные гипогликемические препараты, однако в некоторых случаях, например когда невозможно добиться компенсации диабета с помощью одних таблеток, все же назначают инсулин.
Как правило, больному диабетом назначают несколько препаратов инсулина различной длительности действия. Схему лечения подбирают индивидуально, основываясь на состоянии углеводного обмена и ответе конкретного пациента. Чаще всего препараты инсулина применяют в трех разных режимах:
- Два раза в день инсулин короткого и промежуточного действия. Препараты вводят до еды (препрандиально). Инсулины короткого действия обеспечивают стабильность уровня глюкозы в течение всего утра и вечером, а препарат промежуточного действия контролирует состояние в обед и ночью.
- Три раза в день — инсулины короткого и промежуточного действия перед завтраком, короткого действия перед ужином и промежуточного действия перед сном.
- Многократный режим — инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи, промежуточного или длительного действия перед сном.
В конце ноября в саратовское сообщество родителей детей, больных сахарным диабетом, обратился Алексей Пустовалов из Воронежа: его сыну перестали выписывать инсулин Хумалог. Говорили – на складе нет и в ближайшее время не появится.
– Запас Хумалога (это ультракороткий инсулин, который мы колем сыну «на еду») мы собирали по сообществам диабетиков по всей стране, – объясняет Алексей. – Слава богу, люди в помощи не отказывают – теперь у нас сформирован запас на ближайшие полгода. Впрочем, это нас не спасёт. Воронежские эндокринологи говорят, что после Нового года Хумалога больше не будет, станут закупать его биоаналог российского производства. Поэтому по совету врачей будем переводить сына на Новорапид.
В Карелии биоаналог Хумалога – инсулин Ринлиз российской компании «Герофарм» – больным сахарным диабетом выдают с октября этого года. Ольга Охотникова, чья девятилетняя дочь болеет сахарным диабетом уже пять лет, ведет «ВКонтакте» группу «ДИА Петрозаводск».
– В Карелии, видимо, решили поставить эксперимент: малышей переводят на российские инсулины, – говорит она. – В октябре детям стали выдавать Ринлиз. Родители отказываются. Предпочитают покупать оригинальные препараты за свой счет.
Памятка для граждан, делающих выбор: лекарства или денежная компенсация
– Я, честно говоря, пока ничего не могу сказать о биосимилярах, – говорит детский эндокринолог, доктор медицинских наук Надежда Райгородская из Саратова. – Мы с ними не работали, информации и опыта применения у нас пока нет. Но несколько лет назад была похожая ситуация с гормоном роста Ростан. До его появления мы назначали гормоны роста европейских производителей. Когда появился отечественный препарат, к нему было настороженное отношение. Но его применение широко обсуждали, в клинических испытаниях участвовали и наши пациенты. Прошло несколько лет, прежде чем настороженность пропала, и пациенты стали применять его без опасений. Он себя зарекомендовал как хороший препарат – дети от него растут, побочных эффектов мы не наблюдаем. Конечно, есть и те, кто хотел бы использовать европейские препараты. Но сейчас выписывают только Ростан.
История с гормоном роста – любимый аргумент сторонников импортозамещения в фармацевтике. Но диабетиков он убеждает не вполне.
Инсулин вводится с помощью специального шприца или шприц-ручки, более удобной за счет точного дозирования средства.
Инъекции ставятся в подкожно-жировую клетчатку разных частей тела, чаще всего живота, плеча или бедра. Место будущего укола обрабатывается раствором антисептика, после чего нужно дождаться его полного высыхания, а только затем приступить к введению препарата.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Могилев, ул. Боткина 2, 212030
График работы приемного отделения — круглосуточно
График работы приемной главного врача ПН-ПТ 8:00-17:00 (обед 13.00-14.00)
График приема электронной почты ПН-ПТ 8:00-17:00
Но даже если больной решился на инъекции инсулина, приобрести препарат в аптеке самостоятельно не получится. Его обязательно должен подобрать врач-эндокринолог, тем более что разновидностей инсулина на полках современных аптек очень много и разобраться в их предназначении без специальных знаний весьма сложно.
Все инсулиновые препараты классифицируют на виды по нескольким признакам. Так, например, в зависимости от «происхождения», выделяют следующие типы инсулина.
- Полученные из поджелудочной железы свиней или крупного рогатого скота. Первый вариант предпочтительнее, так как он более приближен к человеческому. Во втором случае возможно возникновение аллергической реакции.
- Синтезированный искусственно с применением человеческого рДНК-инсулина.
- Генноинженерный, получают также из свиного инсулина, используя современные инновационные технологии, что позволяет получать препарат практически идентичный человеческому гормону.
Следующий способ классификации учитывает скорость проникновения препарата в кровь и продолжительность его действия. По этому признаку инсулин подразделяют на следующие категории:
- ультракоротокий;
- короткий;
- средний;
- длительный.
Препараты двух последних категорий считаются основными, базисными. Их вводят в 1-2 раза в сутки, что позволяет поддерживать уровень сахара в крови на нормальном уровне в течение продолжительного промежутка времени. Ультракороткие и короткие препараты используют перед каждым приемом пищи, что позволяет предотвратить повышение уровня сахара в крови, вызванное поступлением в организм продуктов питания.
Некоторые спортсмены, тренеры считают, что инсулиновые препараты, особенно короткого действия, в сочетании с используемыми в спорте анаболиками, андрогенными веществами, позволит достичь более высоких результатов. Действительно, независимо от того, введено лекарственное средство больному или здоровому человеку, механизм его действия будет одинаков. В частности, повысится проницаемость клеточных мембран у мышечных тканей. В результате ускорится процесс проникновения стероидов к клеткам. Даже если их будет незначительное количество, последствия могут быть более значительными, чем без использования инсулина.
Но спортсменам, как и больным сахарным диабетом, следует тщательно следить за соблюдением дозировки и не забывать о других, не менее важных правилах:
- контролировать количество попадающих в организм питательных веществ, переизбыток которых приведет к их отложению в виде жира;
- снизить объем употребляемых простых углеводов;
- контролировать не только вес, но и объем бицепса, голени, бедра.
Появление жировых отложений, складок сигнализирует о неправильно выполненном расчете, необходимости снижения дозы или полного отказа от введения в организм инсулиновых препаратов.
Актрапид® НМ
Инсулин человеческий
Раствор для инъекций 100 МЕ/мл 10 мл
1 мл раствора содержит
активное вещество — инсулин человеческий генно-инженерный 100 МЕ (3,5 мг),
вспомогательные вещества: цинк (в виде цинка хлорида), глицерол, метакрезол, натрия гидроксид, кислота хлороводородная, вода для инъекций.
Препарат предназначен для подкожного и внутривенного введения. Внутримышечные инъекции также возможны, но только по назначению врача.
Доза препарата подбирается индивидуально, с учетом потребностей пациента. Обычно потребность в инсулине составляет от 0,3 до 1 МЕ/кг/сутки. Суточная потребность в инсулине может быть выше у пациентов с инсулинорезистентностью (например, в период полового созревания, а также у пациентов с ожирением), и ниже – у пациентов с остаточной эндогенной продукцией инсулина.
Если у пациентов с сахарным диабетом достигается оптимальный контроль гликемии, то осложнения диабета у них, как правило, проявляются позднее. В связи с этим, слудет стремиться к оптимизации метаболического контроля, в частности, проводя тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.
Актрапид® НМ является инсулином короткого действия и может использоваться в комбинации с инсулинами пролонгированного действия.
Препарат вводится за 30 минут до приема пищи или легкой закуски, содержащей углеводы.
Актрапид® НМ обычно вводят подкожно, в область передней брюшной стенки. Если это удобно, то инъекции можно делать также в область бедра, в ягодичную область или в область дельтовидной мышцы плеча. При введении препарата в область передней брюшной стенки достигается более быстрое всасывание, чем при введении в другие области. Выполнение инъекции складку кожи уменьшает риск попадания в мышцу.
Необходимо менять места инъекций в пределах анатомической области, чтобы уменьшить риск развития липодистрофий.
Внутримышечные инъекции также возможны, но только по назначению врача.
Актрапид® НМ также возможно вводить внутривенно и такие процедуры может производить только медицинский работник.
Актрапид® НМ во флаконах может использовать только вместе с инсулиновыми шприцами, на которые нанесена шкала, позволяющая отмерять дозу инсулина в единицах действия.
Коррекция дозы
Коррекция дозы препарата может также потребоваться при наличии у пациента сопутствующих заболеваний почек, печени, нарушении функции надпочечников, гипофиза или щитовидной железы.
Необходимость в коррекции дозы также может возникнуть при изменении физической нагрузки или обычного режима питания пациента. Коррекция дозы может потребоваться при переводе пациента с одного вида инсулина на другой.
Инструкции по использованию Актрапид® НМ, которые необходимо дать пациенту.
Флаконы с препаратом Актрапид® НМ могут использоваться только вместе с инсулиновыми шприцами, на которые нанесена шкала, позволяющая отмерять дозу в единицах действия. Флаконы с препаратом Актрапид® НМ предназначены только для индивидуального использования.
Перед использованием Актрапид® НМ
-
Проверить этикетку, чтобы убедиться, что выбран правильный тип инсулина.
-
Произвести дезинфекцию каучуковой пробки с помощью ватного тампона.
Препарат Актрапид® НМ нельзя использовать в следующих случаях:
-
В инсулиновых насосах.
-
Пациентам необходимо объяснить, что если на новом, только что полученном из аптеки флаконе отсутствует защитная крышечка или она сидит неплотно – такой инсулин необходимо вернуть в аптеку.
-
Если начинается гипогликемия (низкий уровень сахара крови).
-
Если инсулин хранился неправильно, или если он был заморожен.
-
Если инсулин перестал быть прозрачным и бесцветным.
Техника инъекции
Если пациент использует только один тип инсулина
-
Наберите в шприц воздух в количестве, соответствующем нужной дозе инсулина.
-
Введите воздух во флакон с инсулином. Для этого иглой прокалывают каучуковую пробку и нажимают на поршень.
-
Переверните флакон со шприцем вверх дном.
-
Наберите нужную дозу инсулина в шприц.
-
Выньте иглу из флакона.
-
Удалите воздух из шприца.
-
Проверьте правильность набора дозы инсулина.
-
Сразу же сделайте инъекцию.
Если пациенту необходимо смешать Актрапид® НМ с инсулином длительного действия
-
Покатайте флакон с инсулином длительного действия («мутным») между ладонями до тех пор, пока инсулин не станет равномерно белым и мутным.
-
Наберите в шприц воздух в количестве, соответствующем дозе «мутного» инсулина. Введите воздух во флакон с «мутным» инсулином и выньте иглу из флакона.
-
Наберите в шприц воздух в количестве, соответствующем дозе препарата Актрапид® НМ («прозрачного»). Введите воздух во флакон с препаратом Актрапид® НМ.
-
Переверните флакон со шприцем («прозрачным») вверх дном и наберите нужную дозу препарата Актрапид® НМ. Выньте иглу и удалите из шприца воздух. Проверьте правильность выбранной дозы.
-
Введите иглу во флакон с «мутным» инсулином.
-
Переверните флакон со шприцем вверх дном.
-
Наберите нужную дозу «мутного» инсулина.
-
Удалите иглу из флакона.
-
Удалите из шприца воздух и проверьте правильность набранной дозы.
-
Сразу же делайте инъекцию набранной смеси инсулина короткого и длительного действия.
Всегда набирайте инсулины короткого и длительного действия в одной и той же последовательности, описанной выше.
Преимущественно дозозависимые и обусловлены фармакологическим действием инсулина.
Очень часто
— гипогликемия
Развивается в случаях, когда доза инсулина значительно превышает потребность в нем. Частота гипогликемии различна у разных популяций пациентов и при использовании различных режимов дозирования, поэтому указать точные значения частоты не представляется возможным и, в целом, не различалась у пациентов, получавших человеческий инсулин, и у пациентов, получавших инсулин аспарт.
При тяжелой гипогликемии могут отмечаться потеря сознания и/или судороги, может произойти временное или постоянное нарушение функции головного мозга и даже смерть.
Ниже приводятся значения частоты побочных реакций, выявленных в ходе клинических исследований, которые были расценены как связанные с применением препарата Актрапид® НМ. Частота определялась следующим образом: нечасто (>1/1000, 1/10000), включая изолированные спонтанные случаи.
Нечасто
— аллергические реакции, крапивница, кожная сыпь
Другими признаками генерализованной гиперчувствительности могут являться зуд, потливость, желудочно-кишечные расстройства, ангионевротический отек, затруднения дыхания, сердцебиение, снижение артериального давления. Реакции генерализованной гиперчувствительности (анафилактические реакции) являются потенциально опасными для жизни.
— нарушения рефракции
Нарушения рефракции могут возникать на начальном этапе инсулинотерапии. Как правило, эти симптомы носят обратимый характер.
— липодистрофия
Липодистрофия может развиваться в месте инъекции в результате несоблюдения инструкции по использованию Актрапид® НМ (правил смены места инъекции в пределах одной области).
— реакции в месте проведения инъекции
На фоне терапии инсулином могут возникать реакции в месте проведения инъекции (покраснение кожи, припухлость, зуд, болезненность, образование гематомы в месте проведения инъекции). Однако в большинстве случаев эти реакции носят преходящий характер и в процессе продолжения терапии исчезают.
— отеки
Отеки могут возникать на начальной стадии инсулинотерапии. Эти симптомы обычно носят временный характер.
— периферическая нейропатия
Если улучшение контроля уровня глюкозы в крови было достигнуто очень быстро, может развиться состояние, называемое «острая болезненная нейропатия», которое обычно обратимо.
— диабетическая ретинопатия
Если в течение длительного времени обеспечивается адекватный контроль гликемии, то риск прогрессирования диабетической ретинопатии снижается. Однако, интенсификация инсулинотерапии с резким улучшением контроля гликемии может приводить к временному усилению выраженности диабетической ретинопатии.
Препараты для лечения сахарного диабета: инсулины
Если пациенту предстоит путешествие со сменой часовых поясов, то ему следует проконсультироваться с врачом, поскольку ему придется изменить время введения инсулина и приема пищи.
Гипергликемия
При неправильно подобранной дозе или при отмене терапии может развиться гипергликемия, особенно при сахарном диабете 1 типа. Первые симптомы гипергликемии появляются постепенно, в течение нескольких часов или дней. К таким симптомам относятся тошнота, рвота, выраженная сонливость, чувство жажды, учащенное мочеиспускание, покраснение и сухость кожи, сухость во рту, потеря аппетита, а также появление запаха ацетона изо рта.
Если не проводить лечение, гипергликемия при сахарном диабете 1 типа может приводить к развитию опасного для жизни диабетического кетоацидоза.
Гипогликемия
Пропуск приема пищи или незапланированная интенсивная физическая нагрузка могут привести к гипогликемии.
В случаях значительного улучшения гликемического контроля, например, за счет интенсифицированной инсулинотерапии, могут изменяться типичные симптомы-предвестники гипогликемии, о чем пациенты должны быть предупреждены.
При сопутствующих заболеваниях, особенно при инфекциях и лихорадочных состояниях, потребность пациентов в инсулине обычно возрастает.
Если пациента переводят с одного вида инсулина на другой, то ранние симптомы предвестники гипогликемии могут изменяться или становиться менее выраженными, чем те, которые отмечались при введении предшествующего инсулина.
Перевод с других лекарственных препаратов инсулина
Перевод пациента на новый тип или торговую марку инсулина должен проводиться под строгим медицинским контролем. Изменения концентрации, торговой марки (производитель), типа, вида (животный, человеческий, аналог человеческого инсулина) инсулина и/или способа его производства (генно-инженерный по сравнению с инсулином животного происхождения) может послужить причиной изменения дозировки.
Пациентам, переведенным на препарат Актрапид® с других препаратов инсулина, может потребоваться увеличение количества ежедневных инъекций или изменение дозировки по сравнению с инсулином, который они использовали раньше. Если требуется корректировка дозы, то она может произойти при введении первой дозы или же в течение нескольких первых недель или месяцев.
Реакции в местах введения
Как и при введении других типов инсулина, могут возникать реакции в местах введения, включая боль, покраснение, зуд, сыпь, отек и воспаление.
Непрерывное чередование мест введения в пределах определенной области помогает уменьшить или предупредить появление этих реакций. Обычно реакции в месте введения исчезают в течение нескольких дней или недель. В редких случаях из-за реакций в местах введения может потребоваться прекратить введение препарата Актрапид®.
Комбинированное применение препарата Актрапид® с пиоглитазоном
Сообщалось о случаях развития застойной сердечной недостаточности при лечении пациентов пиоглитазоном в комбинации с препаратами инсулина, особенно при наличии у таких пациентов факторов риска развития застойной сердечной недостаточности. Следует учитывать данный факт при назначении пациентам комбинированной терапии пиоглитазоном и Актрапидом. При назначении такой комбинированной терапии необходимо проводить медицинские обследования пациентов на предмет выявления у них признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности, увеличения массы тела и наличия отеков. В случае ухудшения у пациентов симптоматики сердечной недостаточности лечение пиоглитазоном необходимо прекратить.
Фармацевтические несовместимости
При добавлении препарата Актрапид® НМ в растворы для инфузий, количество инсулина, абсорбируемого инфузионной системой, непредсказуемо, поэтому использование Актрапид® НМ в ППИИ не разрешается.
В состав препарата Актрапид® НМ входит метакрезол, который может вызывать аллергические реакции.
Меры предосторожности при использовании
Для внутривенного введения применяются инфузионные системы, содержащие препарат Актрапид НМ 100 МЕ/мл, в концентрациях от 0,05 МЕ/мл до 1 МЕ/мл человеческого инсулина в инфузионных растворах, таких как 0,9% раствор хлорида натрия, 5% и 10% растворы декстрозы, включающие хлорид калия в концентрации 40 ммоль/л; в системе для внутривенного введения используются инфузионные мешки, изготовленные из полипропилена; эти растворы сохраняют стабильность в течение 24 часов при комнатной температуре.
Хотя эти растворы сохраняют стабильность в течение определенного времени, на начальном этапе отмечается абсорбция некоторого количества инсулина материалом, из которого изготовлен инфузионный мешок. В ходе проведения инфузии необходимо осуществлять контроль уровня глюкозы в крови.
Нельзя использовать препараты инсулина, если они были заморожены.
Нельзя использовать инсулин, если он перестал быть прозрачным и бесцветным.
Актрапид® НМ нельзя использовать в инсулиновых насосах для длительной подкожной инфузии инсулина.
Применение в период беременности и грудного вскармливания
Ограничений по лечению диабета инсулином в период беременности не имеется, поскольку инсулин не проникает через плацентарный барьер.
Гипогликемия и гипергликемия, которые наблюдаются при неадекватно контролируемой терапии сахарного диабета у беременных женщин, повышают риск развития врожденных пороков плода и его внутриутробную гибель.
Рекомендуется усиленный контроль при лечении беременных женщин, больных диабетом, на протяжении всего периода беременности, а также женщинам, которые планируют беременность.
Потребность в инсулине обычно снижается в первом триместре беременности и постепенно увеличивается во втором и третьем триместрах.
После родов потребность в инсулине, как правило, быстро возвращается к уровню, который отмечался до беременности.
Определенной дозы, необходимой для передозировки инсулина, не установлено, однако гипогликемия может развиваться постепенно, если вводятся слишком высокие дозы инсулина по отношению к потребности пациента.
— легкую гипогликемию пациент может устранить сам, приняв внутрь глюкозу или сахаросодержащие продукты питания. Поэтому, больным сахарным диабетом рекомендуется постоянно носить с собой таблетки глюкозы, сахар, сладости, печенье или напитки, содержащие сахар или глюкозу.
— в случае тяжелой гипогликемии, когда пациент находится без сознания, следует ввести от 0,5 мг до 1 мг глюкагона внутримышечно или подкожно (может вводить обученный человек), либо внутривенно раствор глюкозы (может вводить только медицинский работник). Также необходимо внутривенно ввести глюкозу в случае, если через 10-15 мин после введения глюкагона пациент не приходит в сознание. После восстановления сознания пациенту рекомендуется принять богатую углеводами пищу для предотвращения повторного развития гипогликемии.
Форма выпуска
По 10 мл препарата во флаконы из стекла 1 гидролитического класса, укупоренные дисками каучуковыми, закатанные алюминиевым колпачком. 1 флакон вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.
Хранить при температуре 2°C — 8С (в холодильнике), но не рядом с морозильной камерой. Не замораживать.
После первого вскрытия: использовать в течение 6 недель при хранении при температуре не выше 30°С. Не хранить в холодильнике.
Хранить флакон в картонной пачке для защиты от света.
Предохранять от воздействия избыточного тепла и света.
Хранить в недоступном для детей месте!
Наиболее важным действием инсулина, в т.ч. инсулина гларгина, является регуляция метаболизма глюкозы. Инсулин и его аналоги снижают концентрацию глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы периферическими тканями (особенно скелетной мускулатурой и жировой тканью) и ингибируя образование глюкозы в печени. Инсулин подавляет липолиз в адипоцитах (жировых клетках) и ингибирует протеолиз, увеличивая при этом синтез белка.
Фармакодинамические характеристики
Инсулин гларгин является аналогом человеческого инсулина, полученным методом рекомбинации ДНК бактерий вида Escherichia coli (штаммы К12), используемых в качестве штамма-продуцента. Он имеет низкую растворимость в нейтральной среде. При pH 4 (в кислой среде) инсулин гларгин полностью растворим. После введения в подкожно-жировую клетчатку кислая реакция раствора нейтрализуется, что приводит к образованию микропреципитатов, из которых постоянно высвобождаются небольшие количества инсулина гларгина.
Начало действия введенного п/к инсулина гларгина 100 ЕД/мл было более медленным, по сравнению с человеческим инсулином изофан, кривая его действия была гладкой и лишенной пиков, продолжительность действия была пролонгированной (данные эугликемических кламп-исследований, проведенных у здоровых добровольцев и пациентов с сахарным диабетом 1 типа).
Гипогликемическое действие препарата Туджео СолоСтар® после его п/к введения, по сравнению с таковым при п/к введении инсулина гларгина 100 ЕД/мл, было более постоянным по величине и более пролонгированным (данные 36-часового перекрестного эугликемического кламп-исследования, проведенного у 18 пациентов с сахарным диабетом 1 типа). Действие препарата Туджео СолоСтар® продолжалось более 24 ч (до 36 ч) при п/к введении в клинически значимых дозах.
Всасывание и распределение
После п/к инъекции препарата Туджео СолоСтар® здоровым добровольцам и пациентам с сахарным диабетом сывороточная концентрация инсулина указывает на гораздо более медленную и более продолжительную абсорбцию, что приводит к созданию более пологой кривой «концентрация-время» в течение до 36 ч, по сравнению с инсулином гларгином 100 ЕД/мл. Кривая «концентрация-время» препарата Туджео СолоСтар® соответствовала кривой его фармакодинамической активности. Css в пределах терапевтического диапазона концентраций достигалась через 3-4 дня ежедневного применения препарата Туджео СолоСтар®.
После п/к инъекции препарата Туджео СолоСтар® вариабельность у одного и того же пациента, определяемая как коэффициент вариации системной экспозиции инсулина в течение 24 ч в равновесном состоянии, была низкой (17.4%).
Метаболизм
У человека после п/к введения препарата Туджео СолоСтар® инсулин гларгин быстро метаболизируется со стороны карбоксильного конца (С-конца) β-цепи с образованием двух активных метаболитов М1 (21A-Gly-инсулина) и М2 (21А-Gly-des-30В-Thr-инсулина). Преимущественно в плазме крови циркулирует метаболит M1. Системная экспозиция метаболита M1 увеличивается при увеличении дозы препарата Туджео СолоСтар®. Сопоставление данных фармакокинетики и фармакодинамики показали, что действие препарата, в основном, осуществляется за счет системной экспозиции метаболита M1. У подавляющего большинства пациентов не удавалось обнаружить инсулин гларгин и метаболит М2 в системном кровотоке. В случаях, когда все-таки удавалось обнаружить в крови инсулин гларгин и метаболит М2, их концентрации не зависели от введенной дозы и лекарственной формы инсулина гларгина.
Выведение
Т1/2 метаболита M1, количественно преобладающего метаболита препарата Туджео СолоСтар®, после п/к инъекции препарата составляет 18-19 ч, независимо от дозы.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Информация о влиянии расы и пола на фармакокинетику инсулина гларгина отсутствует (см. раздел «Фармакологическое действие»).
Пациенты пожилого возраста. Влияние возраста на фармакокинетику препарата Туджео СолоСтар® в настоящий момент не изучено. У пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, для того, чтобы избежать гипогликемических реакций, начальная доза и поддерживающая доза должны быть более низкими, а увеличение дозы следует проводить медленнее (см. разделы «Фармакологическое действие» и «Режим дозирования»).
Дети. Популяционный фармакокинетический анализ был проведен для препарата Туджео СолоСтар®на основе данных о концентрации его основного метаболита M1 с использованием данных о 75 пациентах детского возраста (от 6 до ®. После поправки на массу тела величина системного воздействия (AUC) препарата Туджео СолоСтар® в равновесном состоянии не зависела от возраста.
Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью. Влияние почечной и печеночной недостаточности на фармакокинетику препарата Туджео СолоСтар® в настоящий момент не изучено. Однако в некоторых исследованиях, проведенных с человеческим инсулином, было показано повышение концентраций инсулина у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови и индивидуальная коррекция дозы инсулина (см. разделы «Режим дозирования» и «Особые указания»).
Единицы препарата Туджео СолоСтар® (инсулина гларгина 300 ЕД/мл) относятся только к препарату Туджео СолоСтар® и не эквивалентны другим единицам, выражающим силу действия других аналогов инсулина.
Препарат Туджео СолоСтар® следует вводить п/к 1 раз/сут в любое время дня, предпочтительно в одно и то же время.
Препарат Туджео СолоСтар® при однократном введении в течение суток позволяет иметь гибкий график проведения инъекций: при необходимости пациенты могут проводить инъекцию в течение 3 ч до или 3 ч после обычного для них времени ее проведения.
Целевые значения концентрации глюкозы в крови, дозы и время приема/введения гипогликемических препаратов должны определяться и корректироваться индивидуально.
Коррекция дозы также может потребоваться, например, при изменении массы тела пациента, его образа жизни, изменении времени введения инсулина или при других состояниях, которые могут увеличить предрасположенность к развитию гипо- или гипергликемии (см. раздел «Особые указания»). Любые изменения дозы инсулина должны проводиться с осторожностью и только под медицинским наблюдением.
Препарат Туджео СолоСтар® не является инсулином выбора для лечения диабетического кетоацидоза. В этом случае предпочтение следует отдавать в/в введению инсулина короткого действия.
У всех пациентов с сахарным диабетом рекомендуется проводить мониторинг концентрации глюкозы в крови.
Начало применения препарата Туджео СолоСтар®
Пациенты с сахарным диабетом 1 типа
Препарат Туджео СолоСтар® должен применяться 1 раз/сут в сочетании с инсулином, вводимым во время приема пищи, и требует индивидуальной коррекция дозы.
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа
Рекомендованная начальная доза составляет 0.2 ЕД/кг массы тела 1 раз/сут с последующей индивидуальной коррекцией дозы.
Переход с введения инсулина гларгина 100 ЕД/мл на препарат Туджео СолоСтар® и, наоборот, с препарата Туджео СолоСтар® на инсулин гларгин 100 ЕД/мл
Инсулин гларгин 100 ЕД/мл и препарат Туджео СолоСтар® не эквивалентны по своим фармакокинетическим, фармакодинамическим характеристикам и клиническим эффектам. В связи с этим переход с инсулина гларгина 100 ЕД/мл на препарат Туджео СолоСтар® и наоборот, требует наблюдения врача, проведения тщательного метаболического контроля и индивидуальной коррекции дозы препарата.
Переход с инсулина гларгина 100 ЕД/мл на препарат Туджео СолоСтар® может быть проведен из расчета единица на единицу, но для достижения целевого диапазона концентраций глюкозы в плазме крови может потребоваться более высокая доза препарата Туджео СолоСтар®.
При переходе с применения препарата Туджео СолоСтар® на инсулин гларгин 100 ЕД/мл для снижения риска развития гипогликемии доза должна быть уменьшена (приблизительно на 20%) с последующей коррекцией дозы при необходимости.
Рекомендуется проведение тщательного метаболического мониторинга во время и в течение нескольких первых недель после перехода с одного из этих препаратов на другой.
Переход с других базальных инсулинов на препарат Туджео СолоСтар®
При переходе со схемы лечения с инсулинами промежуточной и длительной продолжительности действия на схему лечения с препаратом Туджео СолоСтар® может потребоваться изменение дозы базального инсулина и коррекция одновременно проводимой гипогликемической терапии (изменение доз и времени введения инсулинов короткого действия или быстродействующих аналогов инсулина, либо доз неинсулиновых гипогликемических препаратов).
Переход с однократного в течение суток введения базальных инсулинов на однократное в течение суток введение препарата Туджео СолоСтар® может проводиться из расчета единица на единицу ранее вводимой дозы базального инсулина.
При переходе с двукратного в течение суток введения базальных инсулинов на однократное введение препарата Туджео СолоСтар® рекомендуемая начальная доза препарата Туджео СолоСтар® составляет 80% общей суточной дозы базального инсулина, лечение которым прекращается.
Пациенты с высокими дозами инсулина, вследствие наличия у них антител к человеческому инсулину, могут иметь улучшенную реакцию на препарат Туджео СолоСтар®.
Во время перехода на препарат Туджео СолоСтар® и в течение нескольких недель после него рекомендуется проведение тщательного метаболического мониторинга.
С улучшением метаболического контроля и возникающего в результате этого увеличения чувствительности к инсулину может потребоваться дополнительная коррекция режима дозирования. Коррекция режима дозирования может также потребоваться, например, при изменении массы тела или образа жизни пациента, при изменении времени введения дозы инсулина или при возникновении других состояний, которые повышают предрасположенность к развитию гипо- и гипергликемии.
Переход с введения препарата Туджео СолоСтар® на другие базальные инсулины
Во время перехода с введения препарата Туджео СолоСтар® на применение других базальных инсулинов и в течение нескольких недель после него рекомендуется медицинское наблюдение и тщательный метаболический мониторинг.
Рекомендуется обратиться к инструкции по применению лекарственного препарата, на который переводится пациент.
Смешивание и разведение
Препарат Туджео СолоСтар® нельзя смешивать с каким-либо другим инсулином. Смешивание приводит к изменению профиля действия препарата Туджео СолоСтар® во времени и вызывает преципитацию.
Указанные ниже нежелательные реакции наблюдались во время клинических исследований, проведенных с препаратом Туджео СолоСтар® и во время клинического применения инсулина гларгина 100 ЕД/мл. Эти нежелательные реакции представлены по системам органов (в соответствии с классификацией MedDRA) в соответствии с рекомендованными ВОЗ следующими градациями частоты возникновения: очень часто (≥10%); часто (≥1%;
Со стороны обмена веществ
Гипогликемия — наиболее часто встречающаяся нежелательная реакция при инсулинотерапии, может возникнуть, если доза инсулина оказывается слишком высокой, по сравнению с потребностью в нем.
Как и при применении других инсулинов, эпизоды тяжелой гипогликемии, особенно повторяющиеся, могут приводить к неврологическим нарушениям. Эпизоды длительной и выраженной гипогликемии могут угрожать жизни пациентов.
У многих пациентов признакам и симптомам нейрогликопении (чувство усталости, неадекватная утомляемость или слабость, снижение способности к концентрации внимания, сонливость, зрительные расстройства, головная боль, тошнота, спутанность сознания или его потеря, судорожный синдром) предшествуют признаки адренергической контррегуляции (активации симпато-адреналовой системы в ответ на гипогликемию): чувство голода, раздражительность, нервное возбуждение или тремор, беспокойство, бледность кожных покровов, «холодный» пот, тахикардия, выраженное сердцебиение. Обычно, чем быстрее развивается гипогликемия, и чем она тяжелее, тем сильнее выражены симптомы адренергической контррегуляции.
Со стороны органа зрения
Значительное улучшение гликемического контроля может вызвать временное ухудшение зрения вследствие временного нарушения тургора и коэффициента преломления хрусталика глаза.
Длительное улучшение гликемического контроля снижает риск прогрессирования диабетической ретинопатии. Однако, как и при любых схемах назначения инсулина, интенсификация инсулиновой терапии с резким улучшением гликемического контроля может ассоциироваться с временным утяжелением течения диабетической ретинопатии.
У пациентов с пролиферативной ретинопатией, особенно не получающих лечения фотокоагуляцией, эпизоды тяжелой гипогликемии могут приводить к преходящей потере зрения.
Со стороны кожи и подкожных тканей
Как и при лечении любыми другими препаратами инсулина, в месте инъекций может развиваться липодистрофия, способная замедлить всасывание инсулина. В клинических исследованиях инсулина гларгина часто наблюдалась липогипертрофия (1-2% пациентов), нечасто — липоатрофия.
При применении инсулина отмечались случаи развития локализованного кожного амилоидоза. Имеются сообщения о развитии гипергликемии при повторных инъекциях в область кожного амилоидоза. При внезапном изменении места инъекции на неповрежденный участок сообщалось о развитии гипогликемии.
Постоянная смена мест инъекций в пределах областей тела, рекомендуемых для п/к введения инсулина, может способствовать уменьшению выраженности этой реакции или предотвратить ее развитие.
Со стороны костно-мышечной системы
Очень редко — миалгия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Аллергические реакции в месте введения: как при любой инсулинотерапии, такие реакции включают покраснение кожи, боль, зуд, крапивницу, сыпь, отек и воспаление. В клинических исследованиях, проводимых с препаратом Туджео СолоСтар® у взрослых пациентов, частота всех реакций в месте введения у пациентов, получавших лечение препаратом Туджео СолоСтар® (2.5%), была подобна таковой у пациентов, получавших лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл (2.8%). Большинство незначительных реакций в месте введения инсулинов обычно проходит в течение нескольких дней или нескольких недель.
Со стороны иммунной системы
Системные аллергические реакции: аллергические реакции немедленного типа на инсулин развиваются редко. Такие реакции на инсулин (включая инсулин гларгин) или вспомогательные вещества могут, например, сопровождаться генерализованными кожными реакциями, ангионевротическим отеком (отеком Квинке), бронхоспазмом, снижением АД и шоком и представлять угрозу для жизни пациента.
Со стороны нервной системы
Очень редко — дисгевзия.
Другие реакции
Применение инсулина может вызывать образование антител к нему. В клинических исследованиях по сравнению препарата Туджео СолоСтар® и инсулина гларгина 100 ЕД/мл образование антител к инсулину в обеих группах лечения наблюдалось с одинаковой частотой.
Как и при применении других инсулинов, в редких случаях наличие таких антител к инсулину может потребовать изменения дозы инсулина с целью устранения тенденции к развитию гипогликемии или гипергликемии.
В редких случаях инсулин может вызвать задержку натрия и возникновение отеков, в особенности при улучшении ранее недостаточного метаболического контроля при интенсификации инсулинотерапии.
Дети
Безопасность и эффективность препарата Туджео СолоСтар® были продемонстрированы в исследовании у пациентов детского возраста от 6 до 18 лет. Отсутствуют указания на отличие частоты, типа и степени тяжести нежелательных реакций у пациентов детского возраста от таковых в общей популяции пациентов с сахарным диабетом.
- повышенная чувствительность к инсулину гларгину или к любому из вспомогательных веществ препарата;
- возраст до 6 лет (в связи с отсутствием клинических данных по эффективности и безопасности применения).
С осторожностью
У беременных женщин (возможность изменения потребности в инсулине в течение беременности и после родов); пациентов пожилого возраста (см. разделы «Фармакологическое действие», «Фармакокинетика», «Режим дозирования» и «Особые указания»); пациентов с некомпенсированными эндокринными нарушениями (такими как гипотиреоз, недостаточность аденогипофиза и коры надпочечников); при заболеваниях, сопровождающихся рвотой или диареей; при выраженном стенозе коронарных артерий или сосудов головного мозга; при пролиферативной ретинопатии (особенно если пациентам не проводилось фотокоагуляции); при почечной недостаточности; при тяжелой печеночной недостаточности (см. раздел «Особые указания»).
Пациентки с сахарным диабетом должны информировать лечащего врача о настоящей или планируемой беременности.
Не проводилось рандомизированных контролируемых клинических исследований по применению препарата Туджео СолоСтар® у беременных женщин.
Большое количество наблюдений (более 1000 исходов беременностей при ретроспективном и проспективном наблюдении) при постмаркетинговом применении инсулина гларгина 100 ЕД/мл показали отсутствие у него каких-либо специфических эффектов на течение и исход беременности, состояние плода или здоровье новорожденного.
Кроме того, с целью оценки безопасности применения инсулина гларгина и инсулина изофана у беременных женщин с ранее имевшимся или гестационным сахарным диабетом, был проведен мета-анализ восьми наблюдательных клинических исследований, включавший женщин, у которых во время беременности применялся инсулин гларгин 100 ЕД/мл (n=331) и инсулин изофан (n=371). Этот мета-анализ не выявил существенных различий, касающихся безопасности в отношении здоровья матерей или новорожденных, при применении инсулина гларгина и инсулина изофана во время беременности.
В исследованиях на животных не было получено прямых или косвенных данных об эмбриотоксическом или фетотоксическом действии инсулина гларгина 100 ЕД/мл при его применении в дозах, в 6-40 раз превышающих рекомендованные дозы у человека.
Для пациенток с ранее имевшимся или гестационным сахарным диабетом важно в течение всей беременности поддерживать адекватную регуляцию метаболических процессов, чтобы предупредить появление нежелательных исходов, связанных с гипергликемией.
В случае необходимости может быть рассмотрен вопрос о применении препарата Туджео СолоСтар® при беременности.
Потребность в инсулине может снижаться в I триместре беременности и, в целом, увеличиваться в течение II и III триместров. Непосредственно после родов потребность в инсулине быстро уменьшается (возрастает риск развития гипогликемии). В этих условиях существенное значение имеет тщательный контроль концентрации глюкозы в крови.
Пациенткам в период грудного вскармливания может потребоваться коррекция режима дозирования инсулина и диеты.
С осторожностью следует назначать препарат при тяжелой печеночной недостаточности.
Применение при нарушениях функции почек
С осторожностью следует назначать препарат при почечной недостаточности.
УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»
- Сахарным диабетом (СД) страдает около 382 млн. человек во всем мире,
- СД 2-го типа составляет 85-95 % всех случаев.
- Лечение диабета направлено на достижение целевого уровня гликированного гемоглобина, т.к. известно, что низкий уровень гликированного гемоглобина ассоциирован с меньшим количеством микрососудистых осложнений.
- Инсулинотерапия рекомендуется в качестве терапии первой линии для пациентов с СД 1 типа;
- для пациентов с СД 2 типа применение инсулинотерапии — вариант как начальной, так и дополнительной терапия для тех, кто не достиг гликемического контроля при приёме пероральных сахароснижающих препаратов.
- В настоящее время только в Соединенных Штатах около 6 миллионов людей в возрасте ≥18 лет с СД используют инсулинотерапию (28,7% от популяции больных СД в этом возрасте в стране).
Инсулин был впервые использован у больных сахарным диабетом в 1920-е годы, но первые коммерческие препараты содержали различные примеси и соответствующие потенциальные осложнения.
В 1930 был разработан протамин-цинк-инсулин, что привело к задержке всасывания и более длительному действию, тем самым уменьшая количество доз инсулина, необходимых для заместительной инсулинотерапии.
В 1946 году был произведен нейтральный протамин Хагедорна (НПХ) — главный базальный инсулин на протяжении 20-го века.
В начале 1980-х годов появились новые длительно действующие аналоги инсулина, Гларгин и Детемир, которые характеризовались:
- меньшей вариабельностью гликемии в течение дня,
- большую продолжительность действия,
- введение — 1 раз в сутки.
Поиск идеального режима инсулинотерапии все еще продолжается, стремясь обеспечить оптимальный гликемический контроль с минимальным количеством побочных явлений и улучшением состояния пациента.
- Разработка новых инсулинов направлена на уменьшение эпизодов гипогликемии у пациентов и улучшение фармакокинетического(ФК)/фармакодинамического(ФД) профиля.
- Непостоянство ФК профиля среди инсулинов напрямую влияет на ФД эффекты, увеличивая вероятность эпизодов гипогликемии из-за труднопредсказуемых инсулиновых пиков.
Для того, чтобы свести к минимуму эпизоды гипогликемии или гипергликемии, были разработаны аналоги инсулина с разными ФК/ФД профилями, включая базальный и ультра-длинный базальный инсулины.
Требования для идеального базального инсулина:
- стабильный ФД профиль,
- низкий риск гипогликемии,
- длительность действия 24 ч,
- низкая индивидуальная вариабельность действия.
Сравнение между временем действия профилей разных инсулинов.
- BEGIN было открытым, целенаправленным, полноценным, многоцентровым исследованием по оценке взрослых пациентов с СД 1-го типа, которые лечились базально-болюсным инсулином не менее 1 года (70 %, получали инсулин Гларгин и 19 %, получали инсулин Детемир).
- В общей сложности были
- рандомизированы 626 участников,
- в соотношение 3:1 ежедневного приема инсулина Деглудек (100 ед/мл; 3 мл) или инсулина Гларгин 100 ед/мл; 3 мл),
- в сочетании с применением инсулина Аспарт на еду.
- Основной задачей исследования было подтверждение полноценности Деглудека по сравнению с Гларгином в снижении уровня гликированного гемоглобина после 52 недель лечения.
- Инсулин Деглудек продемонстрировал своё преимущество в снижении уровня гликированного гемоглобина на 0,4 % по сравнению 0.39 % у Гларгина (разность -0.01 %; 95 % ДИ −0.14–0.11; р
- Количество гипогликемий, в целом, были сходными в обеих группах,
- частота ночных гипогликемий была на 25% ниже у деглудека (4.41 против 5.86 эпизодов/пациента-год; относительный риск 0.75; ДИ 95 % 0.59–0.96).
- Никаких отличий по набору веса или других нежелательных явлений между исследуемыми группами не наблюдалось .
- 52 недели этого исследования подтвердили преимущества Деглудека по
- существенному снижение случаев ночной гипогликемии на 25% (ДИ 95 % от 5 до 41 %),
- значимых различий в эффективности или в развитии других неблагоприятных побочных эффектов не зарегистрировано.
- Эти данные подтверждают эффективность и безопасность Деглудека, а также его некоторые преимущества по сравнению с инсулином Гларгин.
В последующем исследовании (BEGIN: Flex T1) проверялась эффективность и безопасность применения инсулина Деглудек один раз в день в зависимости от времени его введения.
- Это было открытое клиническое исследование сравнения
- введения инсулина Деглудек (100 ед/мл) в определенное время (с не менее 8 ч и не более 40 ч интервалом между введениями)
- введения инсулина Деглудек (100 ед/мл; 3 мл) или Гларгин (100 ед/мл; 3 мл) в одно и то же время однократно каждый день.
- В качестве инсулина ультракороткого действия перед едой вводился Аспарт.
- После 26 недель лечения значение гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы крови натощак одинаково снизились в 3 группах.
- Инсулин деглудек при гибком графике введения достиг значительного снижения случаев ночной гипогликемии.
- Исследование выявило преимущество большей продолжительности действия Деглудека, так как это предоставляет большую гибкость в плане времени введения препарата.
BEGIN — исследование лечения базально-болюсным инсулином СД 2 типа было рандомизированным, фаза 3а, открытым, выполненным на 123 площадках в 12 странах.
- В исследование были включены взрослые пациенты с СД 2 типа, которые проходили любой курс инсулинотерапии в течение не менее 3 месяцев с приёмом или без пероральных сахароснижающих препаратов и концентрации гликированного гемоглобинат7.0–10.0 %.
- В исследование вошло 1006 пациентов, рандомизированных 3:1 для введения один раз в день инсулина Деглудек (100 ед/мл; 3 мл) или Гларгин (100 ед/мл; 3 мл) в комбинации с инсулином Аспарт во время приема пищи, с или без назначенного метформина, пиоглитазона или их обоих.
- Главной задачей было подтвердить преимущество Деглудека над Гларгином в плане снижения уровня гликированного гемоглобина.
- Через 1 год уровень гликированного гемоглобина снизился на 1.1 % в группе Деглудек и на 1,2 % в группе Гларгин (разница деглудек-гларгин: 0.08 %; 95 % ДИ -0.05 – 0.21), что доказало отсутствие его преимущества по снижению гликированного гемоглобина.
- Количество случаев гипогликемии были ниже у получавших Деглудек (11.2 против 13.6 эпизода/пациента-год; расчетный коэффициент 0.82; 95 % ДИ 0.69–0.99), в том числе и случаев ночной гипогликемии (1.4 против 1.8 эпизода/пациента-год; расчетный коэффициент 0.75; 95 % ДИ 0.58–0.99).
- Случаи тяжелой гипогликемии были крайне редкими в обеих группах.
- Частота побочных эффектов была одинакова в обеих группах.
- 26-недельное продолжение исследования показало, что Деглудек ведет к сходным улучшениям гликемического контроля по сравнению с Гларгином с меньшим количеством гипогликемических эпизодов (на 24 % меньше в целом и на 31 % меньше ночных эпизодов).
Ещё в одном большом однолетнем исследовании 3 фазы (BEGIN Once Long) было рандомизировано 1030 пациентов с СД 2 типа
- ранее не получавших инсулин,
- с недостаточной компенсацией пероральными сахароснижающими средствами (уровень гликированного гемоглобина 7-10 %),
- часть из которых подучали инсулин Деглудек (3:1), а другие Гларгин один раз в день,
- оба инсулина в сочетании с метформином.
- Инсулин Деглудек показал:
- сходные показатели гликемического контроля,
- сниженным риском развития ночной гипогликемии,
- сниженный риск развития тяжелых побочных эффектов.
- 52-недельное продление исследования BEGIN Once Long продемонстрировало достоверные преимущества инсулина Деглудек по количеству гипогликемических эпизодах.
Гибкий график введения инсулина Деглудек также был изучен у пациентов с СД 2 типа. Исследование BEGIN Flex:
- включало 687 больных (41.8 % уже получающих инсулин),
- рандомизированных для введения
- Деглудека 1 раз в день в разное время (с установленной дозой введения в пределах интервала времени 8-40 ч),
- Деглудека один раз в день перед вечерним основным приемом пищи,
- Гларгина.
- В этом исследовании не обнаружилось разницы между группами по уровню
- гликемического контроля,
- частоты гипогликемий,
- побочных эффектов,
- Ежедневное время инъекции инсулина Деглудек может изменяться без ущерба для эффективности.
Набор для введения инсулина включен в список льготных медизделий
- Исследование EDITION 1 было 6-месячным, многоцентровым (проведено в 13 странах), открытым, в которое включались:
- взрослые пациенты с СД 2 типа,
- получавшие базис-болюсную инсулинотерапию (≥42 единиц/день базального инсулина) не менее одного года (57.4 % с использованием метформина; использование других пероральных сахароснижающих препаратов не разрешшалось)
- уровнем гликированного гемоглобина 7.0–10.0 %.
- Участники (N = 807) были рандомизированны на инъекции:
- инсулина Гларгин 300ед один раз в день,
- инсулина Гларгин 100ед один раз в день.
- Снижение уровня HbA1C (первичная конечная точка) была сходной в обеих группах (среднее изменение -0.83 % для обеих групп).
- Основной вторичной конечной точкой был процент пациентов с одним или более хроническим случаем или тяжелой ночной гипогликемией (≤3,9 ммоль/л), выявленный между 9 неделей и 6 месяцем.
- Пациенты, получавшие Гларгин 300ед достигли лучших результатов по снижению рисков гипогликемий на 21 % (относительный риск 0,79; 95% ДИ 0.67–0.93).
- Побочные действия были равномерно распределены между группами.
- Заранее спланированное 6-месячное продление исследования показало устойчивый контроль гликемии и более редкие случаи гипогликемии при использовании Гларгина 300ед.
- Меньший процент участников, получавших инсулин Гларгин 300ед, перенесли хронические или тяжелые случаи гипогликемии (85.9 против 91.5 %; ОР = 0.94; ДИ 95 % 0.89–0.97),
- Задокументированные случаи симптоматической ночной гипогликемии были ниже в этой группе (1.8 против 2.5 на каждого участника-год; ОР = 0.74; ДИ 95 % 0.56–0.97).
Исследование 3 фазы EDITION 2 было рандомизированным,с дизайном, похожими на EDITION 1:
- это было 6-месячное, открытое исследование,
- проведенное в 213 центрах в 13 странах,
- анализирующее взрослых пациентов с СД 2 типа,
- которые получали терапию базальным инсулином (≥42 единиц/день базального инсулина) не менее 1 года,
- имели уровень гликированного гемоглобина 7.0–10.0 %.
- Данное исследование отличалось от EDITION 1, потому что пациенты
- не получали инсулин короткого действия перед едой,
- не могли получать других таблетированных сахароснижающих препаратов, за исключением сульфонилмочевины и глинидов (в 94 % пероральная терапия была метформином).
- Участники (N = 811) были рандомизированы на получавших
- инъекций инсулина Гларгин 300ед один раз в день,
- инъекций инсулина Гларгин 100ед один раз в день.
- Первичной конечной точкой было изменение уровня гликированного гемоглобина от начала исследования до 6 месяца.
- Результаты были статистически сопоставимы в обеих группах (среднее изменение -0.57 % у тех, кто вводил 300ед Гларгина и -0.56 % у тех, кто вводил 100ед Гларгина).
- Основной вторичной конечной точкой был процент пациентов с одним или более случаями хронической или тяжелой ночной гипогликемии (≤3,9 ммоль/л), выявленной между 9 неделью и 6 месяцем.
- Ниже у пациентов, получавших Гларгин 300ед (21.6 %), чем Гларгин 100ед (27.9 %), со снижением риска на 23 % (относительный риск 0.77; 95 % ДИ 0.61–0.99).
- Участники EDITION 2 продолжили исследование на 6 месяцев в целях изучения отдаленных результатов лечения.
- В течение 12 месяцев улучшение контроля за уровнем HbA1C сохранялся в обеих группах,
- частота случаев/участник-год, подтверждающие хронические или тяжелые ночные гипогликемии, были на 37% ниже при использовании инсулина Гларгин 300ед (1.74 против 2.77; ОР = 0.63; ДИ 95 % 0.42–0.96).
EDITION 3 – ещё одно многоцентровое рандомизированное исследование оценки инсулина Гларгин 300ед, но оценивающее инсулинотерапию у взрослых пациентов с СД 2 типа на пероральных сахароснижающих препаратах.
- Участники (N = 878) были рандомизированы для инъекций
- инсулина Гларгин 300ед один раз в день
- инсулина Гларгин 100ед один раз в день в течение 6 месяцев после прекращения приёма препаратов сульфонилмочевины и глинидов.
- Первичной конечной точкой было изменение исходного уровня гликированного гемоглобина.
- Снижение HbA1C в обеих группах было одинаковым (среднее изменение -1.42 % у тех, кто вводил 300ед Гларгина, и -1.46 % у тех, кто вводил 100 ед Гларгина; средняя разница 0.04 %; ДИ 95 % -0,09% до 0.17 %).
- Основной вторичной конечной точкой был процент пациентов с одним или более зафиксированными случаями хронической или тяжелой ночной гипогликемии (≤3,9 ммоль/л), выявленной между 9 неделью и 6 месяцем.
- Результаты были статистически похожи у пациентов, получавших Гларгин 300ед (16 %) или Гларгин 100ед (17 %).
- При рассмотрении всего 6-месячного периода лечения меньшее количество пациентов, получавших Гларгин 300ед, испытывали гипогликемии (18 против 24 %; ОР = 0.76; ДИ 95 % 0.59–0.99).
Гибкие интервалы введения инсулина Гларгин 300ед также были исследованы у пациентов СД 2 типа.
- Пациенты, участвующие в EDITION 1 (N = 109) и EDITION 2 (N = 89), использовавшие гларгин 300ед, были рандомизированы на 6 месяце:
- одна группа продолжила фиксированный режим введения,
- другая перешла на гибкий график инъекций, допускающий интервалы между инъекциями 24 ± 3 ч по крайней мере 2 дня в неделю.
- В последней группе с гибким графиком инъекций в течение этого 3-месячного под-исследования только 50-60 % инъекций варьировала в пределах 24 ± 1 ч.
- Изменение уровня HbA1C было сопоставимо в обеих группах,
- Случаи гипогликемии зафиксированы одинаково часто в обеих группах.
- Гларгин 300ед обеспечивает большую адаптацию к инъекциям инсулина физических лиц, ежедневно меняющих свой образ жизни.
Остаётся несколько барьеров для внедрения инсулина и оптимального его использования в клинической практике, как на уровне больного, так и на уровне врача. Наиболее распространенные причины для отказа от начала инсулинотерапии у больных СД 2-го типа это:
- страх гипогликемии,
- увеличение веса,
- дискомфорт, связанный с необходимостью регулярного анализа крови,
- боль от инъекций,
- мнение, что инсулинотерапия является сложным и трудоемким процессом.
На приверженность инсулинотерапии, однако, большее влияние оказывают такие факторы, как структура медицинского страхования и занятость.
Страх гипогликемии воздействует не только на решение о начале инсулинотерапии, но он может также поставить под угрозу адекватность гликемического контроля.
Сообщалось, что большинство врачей лечило бы пациентов в более агрессивной манере без адекватного контроля уровня глюкозы, если бы не опасения по поводу гипогликемии.
Памятка для граждан,
выбирающих между лекарствами и денежной компенсацией
Предоставление социальной помощи гарантировано государством. Набор социальных услуг (НСУ) — это перечень социальных услуг, предоставляемых отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи».
НСУ дает право на:
— бесплатное получение лекарственных препаратов по рецептам врача;
— бесплатное санаторно-курортное лечение;
— бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.
Государство предоставляет возможность выбора между НСУ и денежной компенсацией их стоимости.
Пока здоровье человека не доставляет ему особого беспокойства, и хронические заболевания не обостряются и не прогрессируют, человеку легко поддаться соблазну заменить НСУ денежной компенсацией.
Как только состояние ухудшается, и болезнь приобретает затяжной характер, требующий длительного лечения и множества лекарств, становится очевидным, что денежной компенсации для лечения недостаточно, особенно при онкологических заболеваниях, сахарном диабете, бронхиальной астме, ревматоидном артрите, хронической почечной недостаточности и т.п.
Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.
Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.
Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.
При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.
При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.
Инсулинотерапия сахарного диабета на современном этапе
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:
- низкой вероятности гипогликемии;
- уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
- отсутствия набора веса от препарата.
Его эффективность достаточно низкая, режим приема неудобный – 3 раза в сутки.
Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.
- КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск
- М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева Глифлозины: особенности сахароснижающего действия и негликемические эффекты нового класса препаратов//Клиническая фармакология и терапия 2016 №2
Главное — отменен рецептурный бланк № 148–1/у-06 (л). Все рецепты препаратов, отпускаемые бесплатно или со скидкой, с 2020 года выписываются на бланке нового образца рецепта формы № 148–1/у-04 (л).
Списки препаратов для каждого бланка остались без изменений.
Напомним, что на рецептурных бланках формы № 107/у-НП в 2020 г. выписываются рецепты на: наркотические средства и психотропные вещества списка II, кроме трансдермальных терапевтических систем и лекарств, содержащих наркотические средства в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов.
На рецептурном бланке формы № 148–1/у-88 выписываются:
— наркотические и психотропные ЛП Списка II в виде ТДТС-ЛП, содержащие НС в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов;
— психотропные ЛП Списка III;
— ЛП, обладающие анаболической активностью, относящиеся по АТХ к анаболическим стероидам (код А14А);
— ЛП, указанные в пункте 5 Приказа Минздрава 562 н от 17.05.2012;
— ЛП индивидуального изготовления, содержащие НС или ПВ Списка II и другие фармакологически активные вещества;
— иные ЛП, подлежащие ПКУ.
Скачать бланк 148-1/у-88 рецепта.
На бланке рецепта формы № 107–1/у выписываются все остальные препараты и ЛС, указанные в п. 4 приказа 562 н Министерства здравоохранения.
Скачать рецептурный бланк — 107-1/у.
Очевидно, что на бланках изменилось наименование приказа, которым они утверждены. Теперь вверху каждого рецепта должно быть указание на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н, а не на 1175н приказ Минздрава, как раньше. Это не касается рецептурного бланка формы N 107/у-НП, поскольку его форма утверждена приказом минздрава 54 н от 01.08.2012 г.
Также поменялись реквизиты. Теперь не надо указывать полностью фамилию, имя и отчество пациента, достаточно только фамилии и инициалов. Это же касается и ФИО врача, назначающего препарат. Кроме того, теперь в рецептах указывается дата рождения, а не возраст больного.
Похожие записи: